Caixa é condenada a reembolsar tratamento odontológico à usuária do PAMS

A Caixa Econômica Federal foi condenada, em ação trabalhista, a reembolsar valores pagos por usuária do PAMS para a realização de implantes odontológicos. A decisão deferiu, ainda, o pagamento de indenização por danos morais à paciente em decorrência da abusividade na negativa do reembolso administrativo.

A autora da ação ingressou com o pedido judicial após ter o seu processo de reembolso das despesas com tratamento de implantes odontológicos negado pela Caixa. A empresa alegou, administrativamente, que a usuária não faria jus ao reembolso por ser vinculada ao PAMS, sendo o reembolso um benefício exclusivo dos beneficiários do Saúde Caixa, nos termos do normativo interno RH 223.

A usuária comprovou nos autos que, antes de iniciar o seu tratamento, teria obtido a autorização da Caixa para a colocação dos implantes, e que apenas ao final do processo de reembolso teve a alegação de que não faria jus ao ressarcimento dos valores por não ser do Saúde Caixa.

Em sua defesa, a Caixa Econômica Federal afirmou que a previsão do item 3.9.2 do RH 223, que exclui o benefício de reembolso de procedimentos odontológicos ao usuário do PAMS é válida, por se tratarem o PAMS e o Saúde Caixa de planos distintos.

A sentença proferida, acolhendo a tese da autora, afastou a aplicação do citado normativo interno e condenou a empresa a reembolsar os valores pagos pelo tratamento, no montante de R$ 23.000,00. A decisão considerou que a negativa de reembolso configura conduta incompatível com o comportamento até então adotado pela Caixa, que concedeu autorização prévia para a realização do tratamento e somente negou o repasse dos valores ao final do processo.

Para Nathália Monici, assessora jurídica da ANBERR que patrocina a ação, “A previsão do item 3.9.2 do RH 223 é flagrantemente  ilícita, pois traz norma discriminatória entre os empregados, aposentados e pensionistas da Caixa Econômica Federal, com o claro intuito de constranger os beneficiários do PAMS a efetuarem a desistência de suas ações judiciais que garantem o direito à manutenção do antigo plano, porque mais favorável, ou de efetuarem a migração forçada para o Saúde CAIXA”.

As práticas discriminatórias direcionadas aos usuários do PAMS, como é o caso do item 3.9.2 do RH 223, não podem ser admitidas, uma vez as atitudes da Caixa colocam em risco a integridade física dos beneficiários ao impedir o acesso a tratamentos médicos e odontológicos dispensados aos usuários do Saúde CAIXA, além de causar prejuízos financeiros consideráveis pela injusta negativa de reembolso de procedimentos realizados.

É importante registrar que a sentença também condenou a Caixa ao pagamento de indenização por danos morais à autora, por considerar a ilicitude na negativa do reembolso. A decisão já foi proferida em análise de mérito da demanda, não sendo o reembolso deferido apenas em sede de liminar.

 As Assessorias Jurídicas da ANBERR continuam sempre à disposição dos associados para a defesa dos seus direitos, buscando a garantia de manutenção dos serviços de assistência à saúde pelas previsões em normativos internos mais benéficos, os quais não podem ser afastados unilateralmente pela Caixa.